Żółtaczka u noworodka

Życie noworodka nie jest takie łatwe, jak by się mogło na pierwszy rzut oka wydawać: a to wyskoczy coś na skórze, a to jest problem ze zrobieniem kupy, a to mama poszła pod prysznic i nie było jej całe wieki… No i mleko, które pachnie najbardziej znanym zapachem – wód płodowych; jest pyszne, ale nie do końca wiadomo jak je wydobyć z piersi. I jeszcze skóra jakaś żółta…; brakuje na wszystko sił i bardzo chce się spać… 

CO Z TĄ ŻÓŁTACZKĄ? SKĄD SIĘ BIERZE?
JAK DŁUGO TRWA I CO ZROBIĆ, BY POMÓC DZIECKU?

Żółtaczka fizjologiczna, to stan przejściowy noworodka. Nie dotyczy wszystkich dzieci, ale zdecydowanej większości maluchów urodzonych o czasie (nawet 4 na 5 dzieci) i niemal wszystkich urodzonych wcześniej niż się ich spodziewano. Stany przejściowe noworodka, to nic innego jak proces adaptacji do życia po drugiej stronie brzucha.

Żółtaczkę fizjologiczną u noworodków powoduje wzrost stężenia bilirubiny we krwi, która powstaje w wyniku rozpadu czerwonych krwinek. Dlaczego tak się dzieje? Jest to związane z wymianą przez dziecko hemoglobiny płodowej na hemoglobinę dorosłych oraz z niedojrzałością enzymatyczną wątroby.

SKĄD WIĘC TO ZAMIESZANIE WOKÓŁ ŻÓŁTACZKI SKORO JEST TO PROCES FIZJOLOGICZNY?

Ponieważ w pewnych niesprzyjających sytuacjach ta fizjologia może zmienić się w patologię, czyli po prostu w stan chorobowy. Zadaniem personelu medycznego oraz rodziców jest regularne obserwowanie noworodka i reagowanie w przypadku niepokojących objawów.

CO MOŻEMY NAZWAĆ TAKĄ „NIESPRZYJAJĄCĄ SYTUACJĄ”?

Problemy z karmieniem piersią, a dokładniej niewystarczająca ilość zjedzonego pokarmu przez noworodka. Niewystarczająca ilość zjedzonego pokarmu. Niewystarczająca ilość ZJEDZONEGO pokarmu. Podkreślam to trzy razy, bo to zdanie jest niezwykle istotne. Nie piszę o niewystarczającej ilości pokarmu produkowanego przez mamę, lecz o tym, że noworodek zjadł za mało.

Ta niewystarczająca ilość zjedzonego pokarmu przez noworodka wynika głównie z nieprawidłowej techniki przystawiania malucha do piersi. Technika przystawiania do piersi, wskaźniki skutecznego karmienia, pozycje do karmienia to jest coś, o czym powinnyśmy poczytać i co powinnyśmy poćwiczyć w szkole rodzenia jeszcze przed porodem. Technika przystawiania dziecka do piersi to jedna z najważniejszych rzeczy, które powinny zostać skontrolowane przed Waszym wyjściem ze szpitala do domu.

Jeśli ja, dorosła kobieta, zrobię sobie przerwę w jedzeniu na 24h, to spowoduję niewielki wzrost bilirubiny powyżej normy dla dorosłego człowieka. W związku z tym, że noworodek ma ograniczony zarówno metabolizm jak i transport bilirubiny, wzrost jej stężenia we krwi w przypadku głodu jest znacznie wyższy niż u dorosłego.

Niedojadanie przez noworodka, a co za tym idzie – dostarczanie mu zbyt małej ilości kalorii, w wielkim skrócie, powoduje wchłanianie bilirubiny z jelit ponownie do krwi. Mniejsza ilość pokarmu, którą zje dziecko opóźnia wydalanie smółki, która jest dużym rezerwuarem bilirubiny. W efekcie bilirubina znajdująca się w zalegającej w jelitach smółce również jest ponownie wchłaniana i wraca do krążenia.

CZY PRZEPAJANIE DZIECKA W TAKIM RAZIE MA SENS? A DOKARMIANIE?

Nie daj sobie wmówić, że nie masz pokarmu. Twoje ciało, Twoje piersi potrafią wykarmić małego ssaka. Ale oboje musicie nauczyć się poprawnej techniki karmienia. Twojemu maluchowi nie może przeszkadzać skrócone wędzidełko czy problemy z napięciem mięśniowym.

Kluczem do sukcesu jest umiejętność wyciągnięcia pokarmu z Twoich piersi przez Twoje dziecko. Twoim zadaniem jest pomóc mu w wykonaniu tego zadania w poprawny sposób.

Zbyt płytkie przystawienie lub krótkie wędzidełko ograniczające ruchomość języka spowodują, że mimo obecności pokarmu w Twoich piersiach, dziecko nie będzie umiało wyssać odpowiedniej dla siebie ilości.

To, co zostanie w piersiach, będzie dla nich sygnałem, że produkują za dużo i że mały człowiek nie jest w stanie tego przejeść. Zamiast więc „rozkręcać się” z dnia na dzień, laktacja będzie utrzymywać się na początkowym poziomie, który już za kolejnych parę dni przestanie być wystarczający dla Twojego dziecka.

CO ROBIĆ?
Zanim sięgniesz po butelkę, sięgnij po doradcę laktacyjnego.

Pamiętaj, każda butelka to brak dziecka przy piersi. Brak dziecka przy piersi to brak ssania, a brak ssania to informacja: „nie musimy więcej produkować, bo nie ma kto jeść”.

Skoro już o butelce mowa… Być może już wiesz albo dopiero doczytasz, że kolejnym stanem przejściowym jest początkowa utrata masy ciała dziecka. O fizjologicznym ubytku mówimy wtedy, gdy nie wynosi on więcej niż 10% masy urodzeniowej. Ale czy wiesz, że ubytek masy ciała już powyżej 7% to powód do KONTROLI TECHNIKI PRZYSTAWIANIA dziecka do piersi, a nie do podania butelki?

„Bo jak Pani nie dokarmi, to nie pójdziecie do domu!” – możesz usłyszeć. Dokarmisz raz, drugi, trzeci…; maluch nie będzie już tracić na masie ciała, pójdziecie do domu. I co dalej? Nie wiem. Może odwiedzi cię doświadczona koleżanka i coś podpowie, da radę; może obejrzysz dwadzieścia filmów na YouTubie i samej uda Ci się skorygować błędy; a może będziesz nadal dokarmiać, stopniowo i nieświadomie hamując swoją laktację, by po kilku tygodniach (niepotrzebnie) uwierzyć, że nie byłaś w stanie wykarmić swojego dziecka.

Dlatego będąc na oddziale położniczym domagaj się konsultacji z doradcą laktacyjnym, który oceni Waszą technikę. Najczęściej są to niewielkie poprawki, ale dające wielkie efekty. W dobie pandemii koronawirusa może to być ostatni moment na rozmowę i poprawę techniki przystawiania dziecka do piersi na długi, długi czas.

ŻÓŁTACZKA – NORMY

A teraz garść suchych faktów na temat norm w żółtaczce fizjologicznej dla dzieci urodzonych o czasie oraz dla wcześniaków. Spójrzmy na tabelę poniżej:

KRYTERIUM	DZIECKO URODZONE W TERMINIE	WCZEŚNIAK
ROZPOCZĘCIE	2. doba życia	3. doba życia
SZCZYT	4.-5. doba życia	———-
ZAKOŃCZENIE	około 10. doby życia	około 21. doby życia
MAKSYMALNE STĘŻENIE BILIRUBINY WE KRWI	12 mg/dl	15 mg/dl

Fototerapia jest uzależniona od wartości poziomu bilirubiny we krwi, ale także od tygodnia ciąży, w którym urodziło się dziecko i czynników ryzyka. Zdrowe dzieci, urodzone o czasie, czyli powyżej 38. tygodnia ciąży kierujemy na fototerapię, gdy poziom bilirubiny wynosi więcej niż:

• 12 mg/dl w 1. dobie życia,
• 15 mg/dl w 2. dobie życia,
• 18 mg/dl w 3 dobie życia,
• 20 mg/dl w 4 dobie życia.

Czynniki ryzyka, które nasilają żółtaczkę to:

• ze strony matki – cukrzyca, konflikt w zakresie czynnika Rh, niektóre leki (np. oksytocyna, diazepam)
• ze strony dziecka – brak kontaktu „skóra do skóry” po porodzie i wczesnego przystawienia do piersi, nienajadanie się, urazy okołoporodowe, krwiaki, wcześniactwo, konflikt grup krwi AB0.

JAK DŁUGO W SZPITALU Z POWODU ŻÓŁTACZKI?

Najczęściej pobyt wydłuża się o dodatkowe 2-3 dni. W większości przypadków wystarczy naświetlać dziecko przez 24-48h, natomiast po 6-12h od odstawienia fototerapii należy wykonać kontrolny pomiar bilirubiny. Z naświetlania rezygnuje się w momencie, gdy stężenie bilirubiny we krwi wynosi 1,5 – 3 mg/dl mniej niż wartość graniczna dla danego wieku dziecka.

JAK DŁUGO W SZPITALU Z POWODU ŻÓŁTACZKI?

Jak jej nie przeoczyć, na co zwrócić uwagę? Przede wszystkim o swoim powrocie ze szpitala lub o porodzie w domu poinformuj swoją położną środowiskową. Odwiedzając Was na wizycie patronażowej, po porodzie, oceni ona między innymi poziom zażółcenia skóry dziecka
i pokieruje Waszymi dalszymi krokami.

Jeśli z jakiegoś powodu położna do Was nie dotrze (pandemia, przerwa świąteczna, długi weekend itd.), sama musisz regularnie obserwować noworodka. Rozbierz go do naga rano i wieczorem oraz obejrzyj kolor jego skóry. Zwróć uwagę, w których miejscach dziecko jest zażółcone, a w których nie. Oglądaj malucha zawsze w tym samym miejscu, przy tym samym świetle (np. w łazience bez okna, przy zamkniętych drzwiach).

Jeśli masz wątpliwość czy np. brzuszek lub uda dziecka są już zażółcone, dobrym sposobem jest przyłożenie do tych miejsc dłoni noworodka. Dlaczego? Dłonie i stopy zażółcają się jako ostatnie, będziesz mogła porównać czy kolor dłoni i brzuszka jest taki sam.

Proces zażółcania się noworodka podczas żółtaczki noworodkowej:

Oprócz tego, prowadź notatki. W pierwszych dniach po porodzie młode mamy często tracą rachubę czasu i nie do końca pamiętają czy coś wydarzyło się dziś rano, czy wczoraj popołudniu. By nic Ci nie umknęło, przygotowałam kartę oceny żółtaczki noworodkowej, którą możesz pobrać, wydrukować, przyczepić do lodówki i na bieżąco uzupełniać.

Kartę wypełniaj rano i wieczorem, a da Ci poczucie bezpieczeństwa, że nie przegapisz nasilającej się żółtaczki. Weź w kółeczko odpowiedź tak lub nie. Jeśli będziesz musiała zaznaczyć „tak” z gwiazdką (*), to powód do kontaktu ze swoją położną środowiskową, lekarzem lub izbą przyjęć szpitala, w którym rodziłaś.

KARTA OBSERWACJI ŻÓŁTACZKI NOWORODKOWEJ

PRZEDŁUŻAJĄCA SIĘ ŻÓŁTACZKA

U dzieci prawidłowo karmionych piersią żółtaczka może przedłużać się nawet do 8 – 12 tygodni i jest to stan fizjologiczny. Dzieje się tak, ponieważ w pokarmie kobiecym znajdują się specyficzne składniki odpowiedzialne za ponowne wchłanianie bilirubiny z jelit. Często można spotkać się z opinią, że w związku z pojawieniem się  żółtaczki związanej z karmieniem piersią powinno się czasowo to karmienie przerwać.

Takie postępowanie jest zasadne i zalecane dopiero w przypadku osiągnięcia wartości bilirubiny na poziomie 20 mg/dl lub więcej. Należy wtedy odstawić dziecko od piersi na 24 – 48h, karmić mieszanką mlekozastępczą i jednocześnie pracować laktatorem nad utrzymaniem laktacji.

Jednak często długo utrzymująca się żółtaczka wynika z niedojadania dziecka (np. z powodu krótkiego wędzidełka, zbyt płytkiego przystawienia, braku proponowania drugiej piersi, rezygnacji z karmień nocnych). Wraz z zażółconą skórą pojawia się problem z ilością mokrych i brudnych pieluszek, a także przyrostami masy ciała. Warto nawiązać wtedy kontakt z doświadczonym doradcą laktacyjnym, który skontroluje technikę karmienia dziecka.

ŻÓŁTACZKA U NOWORODKA – DOMOWE SPOSOBY

Domowe sposoby radzenia sobie z żółtaczką fizjologiczną u noworodka sprowadzają się do wystawiania jak największej powierzchni ciała dziecka do promieni słonecznych. Należy rozebrać malucha do pieluszki i ustawić np. w wózku przy oknie, by dziecko miało dostęp do słońca (nigdy bezpośrednio na słońcu, by nie spowodować oparzeń słonecznych). Ale uwaga – noworodki bardzo łatwo i szybko się wychładzają, ta metoda sprawdzi się jedynie w miesiącach letnich, gdy naprawdę jest ciepło.

Jednak to nie wszystko, co możemy zaproponować noworodkowi w domowych warunkach. Podobnie jak w szpitalu, również w domu dziecko może być naświetlane profesjonalną lampą, może także leżeć na świecącym materacyku, który rodzice wypożyczają na kilka dni.

Naświetlanie dziecka w domu wiąże się z tym, że powinno się codziennie kontrolować poziom bilirubiny we krwi do momentu osiągnięcia wartości mniejszej niż 15 mg/dl.

NIELECZONA ŻÓŁTACZKA

Nieleczona żółtaczka prowadzi do trwałego uszkodzenia układu nerwowego z powodu toksycznego wpływu wysokiego stężenia bilirubiny na neurony. Mówimy wtedy o żółtaczce jąder podkorowych mózgu.

Źródła

• Świetliński Janusz, Neonatologia i opieka nad noworodkie, tom 1, PZWL, Warszawa 2016
• https://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297
• https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/119446,postepowanie-i-leczenie-hiperbilirubinemii-u-noworodkow-urodzonych-35-tygodnia-ciazy
• https://docplayer.pl/6418167-Wytyczne-postepowania-w-zoltaczce-u-noworodkow-karmionych-piersia-urodzonych-w-35-tygodniu-ciazy-lub-pozniej.html
• https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/22-jaundice-protocol-polish.pdf